ASUHAN
KEBIDAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II
PADA
NY “A” UMUR 21 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 22+5 MINGGU
DI
RB BUNDA
NGLIPAR
– GUNUNG KIDUL
No.
Registrasi :
019/ RB Bunda
Masuk RB
Tanggal/Pukul : 05-03-2012 / 08.00
wib
Dirawat di
ruang :
Periksa
I. PENGKAJIAN
DATA,
Tanggal/Pukul :
05-03-2012/08.00
wib Oleh :
Bidan
A. Biodata
Ibu Suami
1. Nama :
Ny
“A” Tn
“I”
2. Umur :
21 tahun 24
tahun
3. Agama :
Islam Islam
4. Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
5. Pendidikan :
SMA Perguruan
Tinggi
6. Pekerjaan :
IRT PNS
7. Alamat :
Ds. Natah RT 05/RW 05 Nglipar - Gunung Kidul
B. Data
Subjektif
1. Alasan
datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya
2. Keluhan
utama
Ibu mengatakan kepala terasa pusing dan
berat serta pandangan berkunang jika bangun tidur sudah sejak 1 minggu yang
lalu
3. Riwayat
Menstruasi
Menarche :
15 tahun Siklus :
30 hari
Lama :
6 hari Teratur :
teratur
Sifat
darah :
Encer Keluhan :
Tidak ada
4. Riwayat
perkawinan
Status
perkawinan :
Sah Menikah
ke : 1 (satu)
Usia menikah pertama kali : 20
tahun Lama : 10
bulan
5. Riwayat
obstetrik :
G1P0A0
Hamil ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
tanggal
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
penolong
|
komplikasi
|
JK
|
BB lahir
|
laktasi
|
komplikasi
|
|
Hamil ini
|
|||||||||
6. Riwayat
kontrasepsi yang digunakan
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alas an
|
||
Ibu
|
mengatakan
|
tidak
|
pernah
|
menggunakan
|
alat
|
kontrasepsi
|
|||
7. Riwayat
Kehamilan Sekarang
a. HPM : 28-09-2011
b. UK :
22+5minggu
c. HPL :
05-07-2012
d. ANC
pertama umur kehamilan :
6+3 minggu
e. Kunjungan
ANC
Trimester I
Frekuensi :
3 kali
Keluhan :
mual, muntah, pusing
Komplikasi : Tidak ada
Terapi :
Dimenhydrinate 50 mg 2x1, PCT 500mg 3x1 k/p
Trimester II
Frekuesnsi : 2
kali
Keluhan :
pusing kepala
Komplikasi : Tidak ada
Terapi :
Kalk X 2xI, Asam Folat X 1xI, PCT X 3xI k/p
Trimester III
Frekuensi :
-
Keluhan :
-
Kmplikasi :
-
Terapi :-
f. Imunisasi
TT :
TT
1 :
tanggal 15 januari 2012
TT
2 :
tanggal 14 februari 2012
TT
3 :
tanggal
TT
4 :
tanggal
TT
5 :
tanggal
g. Pergerakan
janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan merasakan pergerakan
janin lebih dari 20 kali dalam 24 jam
8. Riwayat
kesehatan
a. Penyakit
yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak
sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll), menurun
(Asma, DM, Hipertensi, dll), menahun (jantung, paru-paru, ginjal, dll)
b. Penyakit
yang pernah/sedang diderita keluarga (menurun, menular dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah
atau tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll),
menurun (Asma, DM, Hipertensi, dll), dan menahun (jantung, paru-paru, ginjal,
dll)
c. Riwayat
keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat
keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami.
d. Riwayat
operasi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi
(SC, apendiks, dll)
e. Riwayat
alergi obat
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi
obat (amoxicillin, ampisilin, dll)
9. Pola
pemenuhan kebutuhan
a. Nutrisi
Sebelum
Hamil Saat Hamil
Makan
Frekuuensi :
3x/hari 3x/hari
Jenis :
Nasi, lauk,
sayur Nasi,
lauk, sayur
Porsi :
1
piring 1
piring
Pantangan : tidak
ada tidak
ada
Keluhan :
tidak
ada tidak
ada
Minum
Sebelum Hamil Saat Hamil
Frekuensi :
5x/hari 5x/hari
Jenis :
air
putih air
putih, susu
Porsi :
1 gelas 1
gelas
Pantangan : Tidak
ada Tidak
ada
Keluhan :
Tidak
ada Tidak
ada
b. Eliminasi
BAB
Sebelum Hamil Saat Hamil
Frekuensi :
1x/hari 1x/hari
Warna :
kuning
kecoklatan kuning
kecoklatan
Konsistensi :
lembek lembek
Keluhan :
tidak
ada tidak
ada
BAK
Sebelum
Hamil Saat
Hamil
Frekuensi :
3x/hari 3x/hari
Warna :
kuning
jernih kuning
jernih
Konsistensi :
cair cair
Keluhan :
tidak
ada tidak
ada
c. Istirahat
Tidur siang
Sebelum
Hamil Saat Hamil
Lama :
2jam/hari 2
jam/ hari
Keluhan :
Tidak
ada Tidak
ada
Tidur malam
Lama :
8jam/
hari 8jam/hari
Keluhan :
Tidak
ada Tidak
ada
d. Personal Hygiene
Sebelum
Hamil Saat
Hamil
Mandi :
2x/hari 2x/hari
Ganti
pakaian :
2x/hari 2x/hari
Gosok gigi : 3x/hari 3x/hari
Gosok gigi : 3x/hari 3x/hari
Keramas :
3x/minggu 3x/minggu
e. Pola
seksualitas
Sebelum
Hamil Saat
Hamil
Frekuensi :
3x/minggu 1x/minggu
Keluhan :
Tidak
ada Tidak
ada
f. Pola aktivitas
( Terkait kegiatan fisik, olahraga )
a). Ibu
mengatakan di rumah melakukan kegiatan IRT seperti memasak, mnyapu, dan menjaga
anak.
b). Ibu
mengatakan jarang melakukan kegiatan olah raga.
10. Kebiasaan yang mengganggu
kesehatan ( merokok,minum jamu, minuman beralkohol.)
Ibu mengatakan tidak pernah merokok,
minum jamu-jamuan dan minum minuman yang beralkohol.
11. Data psikososial,
spiritual, dan ekonomi ( pererimaan ibu/ suami/ keluarga terhadap kelahiran,
dukungan keluarga, hubungan dengan suami/ keluarga/ tetangga, perawatan bayi,
kegiatan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga )
a) Ibu
mengatakan sangat senang dengan kehamilan ini.
b) Ibu
mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ini.
c) Ibu
mengatakan hubungan dengan suami,keluarga dan tetangga baik – baik saja.
d) Ibu
mengatakan selalu taat dalam melaksanakaan sholat 5 waktu
e) Ibu
mengatakan tidak mengikuti kegiatan social apapun.
f) Ibu
mengatakan keadaan ekonomi keluarga tercukupi.
12. Pengetahuan ibu ( tentang
kehamilan, persalinan, nifas )
a) Ibu
mengatakan tidak tahu tentang pola istirahat dan aktivitas ibu hamil
b) Ibu
mengatakan tidak tahu tentang tanda bahaya ibu hamil
c) Ibu
mengatakan tidak tahu tentang nutrisi ibu hamil
13. Lingkungan yang
berpengaruh ( sekitar rumah dan hewan peliharaan )
a) Ibu
mengatakan lingkungan sekitar rumah ama, nyaman dan bersih
b) Ibu
mengatakan tidak memeliharaan hewan peliharaan dirumah ( kucing, burung, anjing,
dll).
C. Data
Obyektif
1. Pemeriksaan
umum
Keadaan
umum : Baik
Kesadaran : Compos
Mentis
Status
emisional : Stabil
Tanda
Vital :
Tekanan
Darah : 140/90
mmHg Nadi :
88x/menit
Pernapasan :
20x/menit Suhu :
36,50c
BB :
59kg TB :
159 cm
Lila :
28 cm
2. Pemeriksaan
fisik
Kepala :
Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada kelainan, rambut bersih.
Wajah :
Bentuk oval, tidak ada bekas luka operasi, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum, tidak ada oedema.
Mata :
Simetris, tidak ada secret, sclera putih konjungtiva merah muda, tidak ada
kelainan seperti strabismus, dan lain-lain.
Hidung :
Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada gerak cuping hidung saat
bernafas, tidak ada kelainan.
Mulut :
Simetris, mukosa lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan gusi,
lidah bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada kelainan seperti
labioskisis, palatoskisis, labiopalatoskisis dan lain-lain.
Telingga :
Simetris, pendengaran baik, ada gendang telingan, tidak ada cerumen, tidak ada
kelainan dan lain-lain.
Leher :
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, paratiroid, parotis, dan limfe tidak
ada pembesaran vena jugularis.
Dada :
Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan ronchi,
gerakan dada teratur.
Payudara : Simetris,
corpus membesar, putting susu menonjol, areola mammae hiperpigmentasi, tidak
ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi,
dan lain-lain.
Abdomen : Pembesaran sesuai
umur kehamilan, tidak ada bekas luka, tidak ada bekas operasi, ada linea nigra,
ada linea alba, ada striae gravidarum.
Palpasi
Leopold I : TFU 1 jari
dibawah pusat
Bagian
fundus ibu teraba bagian janin agak bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II: Sebelah kanan perut ibu
teraba bagian kecil kecil janin dan kadang ada gerakan menendang (ekstremitas).
Sebelah kiri perut ibu teraba bagian
janin panjang seperti ada tahanan dank eras (punggung)
Leopold III: Diatas shiympisis ibu
teraba bagian janin bulat, keras, dan melenting (kepala)
Leopold IV: Kedua tangan pemeriksa masih
bisa bertemu (konvergen)
Bagian
terendah janin belum masuk PAP
Osborn test : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU :
24cm TBJ
: 1860 gram
Auskultasi
DJJ :
136 x/menit
Ekstremitas
atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
masing-masing 5, tidak ada odema, tidak ada sianosis, kuku bersih warna merah
muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain.
Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan
aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, terdapat odema pada punggung
telapak kaki dan daerah os tibia, tidak ada varices, ada reflek patella, kuku
bersih warna merah muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain.
Genetalia
luar : Bersih, tidak ada bekas
luka operasi, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada tanda-tanda
infeksi, dan lai-lain.
Pemeriksaan
panggul : Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan
penunjang Tanggal:
05-03-2012 Pukul:
08.00 WIB
Proteinuriea hasil (-) negatif
Urin reduksi (-) negatif
4. Data
Penunjang
pemeriksaan HB hasil: 11,3gr%
II. INTERPRETASI
DATA
A. Diagnosa
kebidanan
Seorang ibu Ny.”A” umur 21 tahun G1P0A0
umur kehamilan 22+5 minggu presentasi kepala punggung kanan janin tunggal
hidup intrauterine dengan hipertensi gestasional.
Data Dasar:
DS:
- Ibu
mengatakan berumur 21 tahun
- Ibu
mengakatak ini kehamilan yyang pertama
- Ibu
mengatakan tidak pernah keguguran
- Ibu
mengtakan HPM tanggal 28-09-2011
- Ibu
mengatakan kepala pusing dan pandangan berkunang sejak 1 minggu yang lalu
- Ibu
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi sebelum hamil dan saat
hamil
DO:
- KU:
baik
- Kesadaran:
Composmentis
- TTV:
TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5oC
- BB:
59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm
- Hasil
pemeriksaan fisik pada wajah tidak terdapat oedema. Pada ekstremitas atas:
tidak ada odema. Pada ekstremitas bawah terdapat odema pada punggung metatarsal
dan daerah depan os tibia,
- Hasil
pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-)
B. Masalah
Ibu tidak dapat mengatasi rasa nyeri
kepala
DS : - ibu mengatakn kepala pusing dan
berat serta pandangan berkunang saat bangun tidur
DO : ibu tampak kesakitan dan cemas
III. IDENTIFIKASI
DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Preeklampsia ringan
IV. ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA
A. Mandiri
Observasi Keadaan ibu
B. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter spesialis
obstetric dan ginekologi untuk melakukan pemeriksaan USG dan kardiotokografi.
C. Merujuk
Melakukan rujukan bila terjadi
komplikasi
V. PERENCANAAN Tanggal :
05-03-2012 Pkl :
08.10 WIB
1. Beritahu
ibu tentang kondisisnya dan keadaan janinnya serta hasil pemeriksaan
2. Beri
KIE tentang pola nutrisi ibu
3. Beri
KIE tentang pola aktivitas dan istirahat ibu
4. Beri
KIE tanda bahaya ibu hamil
5. Beritahu
ibu cara mengatasi masalahnya
6. Kolaborasi
dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk pemberian terapi obat
antihipertensi
7. Jelaskan
cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi
8. Anjurkan
ibu untuk melakukan kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN Tangga :
05-03-2012 Pkl :
08.10 WIB
1. Memberitahu
kondisi ibu bahwa ibu sedang menderita hipertensi dalam kehamilan, dan akan
hilang 3 bulan setelah melahirkan, keadaan janin sehat dan hasil pemeriksaan
TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5oC, BB: 59 kg, TB: 159 cm,
lila : 28cm, Hasil pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-)
2. Member
KIE tentang pola nutrisi yaitu ibu dianjurkan untuk diet tinggi protein
seperti telur, tempe, tahu, daging, ikan dan lain-lain; rendah karbohidrat
seperti nasi, jagung, singkong, tepung, dan lain-lain; rendah lemak seperti
minyak kelapa, dan semua makanan yang mengandung minyak kelapa; dan rendah
garam, hindari makanan yang asin.
3. Memberi
KIE tentang pola aktivitas dan istirahat meliputi jangan bekerja terlalu berat,
hindari kelelahan, pekerjaan rumah dapat dibantu oleh suami, ibu dapat
melakukan olahraga ringan seperti jalan-jalan pagi hari jika ibu
mampu, cukup istirahat, tidur malam ± 8 jam, istirahat siang ± 2 jam
dan menjauhi emosi.
4. Member
KIE tanda bahaya ibu hamil meliputi perdarahan yang bnyak melalui jalan lahir
disertai nyeri perut, Kepala pusing dan pandangan kabur serta tidak
menghilang dengan istirahat, bnegkak pada wajah dan tangan serta tidak hilang
setelah istirahat,gerakan bayi berkurang atau bahkan tidak ada. Jika ibu
mengalami tanda bahaya tersebut segera datangi pelayanan kesehatan terdekat
seperti Puskesmas, RS, bidan, dokter, dan lan-lain utuk mendapat pertolongan
segera.
5. Memberitahu
ibu cara mengatasi masalahnya yaitu dengan bangun secara perlahan setelah
bangun tidur mulai dari duduk lalu berdiri, hindari berdiri terlalu lama dalam
lingkungan yang hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi telentang,
tidur dalam posisi miring kiri, kaki kiri diluruskan dan kaki kanan sedikit
ditekuk atau disangga dengan bantal
6. Melakukan
kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk pemberian terapi obat yaitu
Nifedipin 10mg X 3x1, Kalk X 1xI, B12 X 3x1,
7. Menjelaskan
cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi yaitu Mekanisme
kerja nifedipine adalah dengan vasodilatasi arteriol. Nifedipine termasuk
calcium channel antagonist, hanya diberikan melalui mulut (diminum) dengan
dosis 10-20 mg, dapat diulang setiap 30 menit sesuai kebutuhan. Efek samping
obat ini adalah sakit kepala, rasa panas, sesak nafas, dan sakit di dada. Tidak
mengganggu aliran darah utero plasenta. Efek kerjanya sudah terlihat dalam 5-10
menit dan mencapai puncaknya setelah 60 menit dan dapat bekerja sampai 6 jam.
8. Menganjurkan
ibu untuk melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi tanggal 05-04-2012 atau jika
pusing kepala tidak menghilang
VII. EVALUASI Tanggal :
05-03-2012 pkl :
10.15 WIB
1. Ibu
mengerti tentang keadaannya, janinnya dan hasil pemeriksaan
2. Ibu
mengerti tentang pola nutrisi yang harus dipenuhinya
3. Ibu
mengerti tentang pola aktivitas dan istirahat dan bersedia melakukan anjuran
bidan
4. Ibu
mengerti tentang tanda bahaya ibu hamil dan bersedia melakukan anjuran bidan
5. Ibu
tampak mengerti tentang cara mengatasi masalahnya
6. Terapi
telah diberikan sesuai instruksi dokter kandungan.
7. Ibu tampak menegrti tentang cara
kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi
8. Ibu bersedia untuk
melakukan kunjungan ulang tanggal 05-03-2012 atau jika ada keluhan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar