Senin, 13 Mei 2013

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGI

 Ny.S PIII Ao Di BPS Ny. PERDAMAIANA
DESA SUMOWONO KAB. SEMARANG
Tanggal pengkajian : 20-12-2008
Jam : 07.00 WIB
Tempat pengkajian : Bps Ny. Perdamaiana
Nama mahasiswa : Baiq Hariandini
Nim : 04060101
I. Pengkajian
A. Data subyektif
1. Identitas
Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku /bangsa : Jawa /Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Ngonto, Bandungan
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Jawa /Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ngonto, Bandungan
2. Keluhan utama : -
3. Riwayat kesehatan :
a. Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, TBC,
ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi, dll.
b. Sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit jantung,
asma, TBC, ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi, dll.
c. Keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderita
penyakit jantung, asma, TBC, ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi,
kelainan bawaan dan riwayat melahirkan kembar.
4. Riwayat perkawinan
Nikah : 1 kali
Umur waktu menikah : 17 tahun
Dengan suami umur : 27 tahun
Status : Sah
Lama perkawinan : 13 tahun
5. Riwayat obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menorche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari
Banyaknya darah : ± 50 cc
Bau : Khas
Warna : Merah
Konsistensi : Cair
Dismenorhea : Kadang-kadang
Flour albus : -
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Anak
ke
Tahun
Lahir
Umur
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong Tempat
Penyulit
Nifas
JK/BB/
PB
Keadaan
sekarang
1 1998 40 mgg Normal Bidan BPS -

/2½Kg -
2 2000 40 mgg Normal Bidan BPS -

/3,2/Kg -
c. Riwayat kehamilan
- Hpht : 23 Maret 2008
- Hpl : 30 Desember 2008
- Anc : 8 x dibidan
TM I : 2 x, keluhan pusing : Tx: Vicanatal, Hufabion X
TM II : 3 x, keluhan pusing : Tx: B12, Bufirion
TM III : 3 x, keluhan pusing : Tx: Siobion, B12, Ramabion
- TT1 tanggal 06-07-2008 UK 14 minggu
TT2 tanggal 09-10-2008 UK 29 minggu
- Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain
yang diberikan dari Bidan.
- Gerakan janin pertama bulan.
- Gerakan janin sekarang .
d. Riwayat persalinan dan nifas
1. Tanggal persalinan : 20-12-2008 jam 7.20 WIB
2. Jenis Persalinan : Spontan
3. Tempat persalinan : Bps Ny. Perdamaiyana
4. Ditolong oleh : Bidan
5. Lama persalinan : kala I : 1 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 5 menit
6. Komplikasi Persalinan : -
7. Placenta lahir spontan, kotiledon, dan selaput lengkap diameter 22
cm, tebal 2 cm, berat 500 gram.
8. Panjang tali pusat : 42 cm
9. Perinium : terjadi robekan derajat dua mulai dari mukosa vagina,
komisura posterior, kulit perinium sampai ke otot perinium.
10. perdarahan : Kala I : ± 50 cc
Kala II : ± 100 cc
Kala III : ± 200 cc
Kala IV : ± 150 cc
11. Bayi
Lahir : ♂
Jam : 07. 15 WIB
PB : 48 cm
As : 09-10-10
12. Cacat bawaan : -
13. Komplikasi : -
e. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah dipakai : KB suntik
Lama pemakaian : 2 tahun
Alasan berhenti memakai KB : Ingin punya anak lagi
Rencana KB setelah melahirkan : Ingin pakai KB suntik lagi
f. Pola kebutuhan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Saat hamil : Makan 3 kali sehari, porsi satu piring jenis nasi,
lauk, sayur, minum ± 6 gelas/ hari jenis air putih
dan teh.
Saat ini : makan 1 kali, porsi satu piring jenis nasi, lauk,
sayur, minum ± 2 gelas jenis air putih dan teh
2. Pola eliminasi
Saat hamil : BAB 2 kali sehari, warna bening, bau khas,
konsistensi lembek.
BAK ± 4 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urin.
Saat ini : ibu belum bisa BAB dan BAK.
3. Pola akhortas
Saat hamil : ibu melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga
seperti biasa.
Saat ini : ibu belum dapat melakukan aktivitas
4. Pola istirahat
Saat hamil : tidur siang 1-2 jam, malam 8-9 jam/ hari
Saat ini : ibu belum bisa beristirahat
5. Personal hygine
Saat hamil : mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari,
keramas 2 kali/ mgg
g. Pola Psikososial dan Spiritual.
1. Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak ketiganya
ini.
2. Keluarga sangat senang dan selalu memberi dukungan.
3. Ibu mengatakan belum bisa melekukan ibadah.
4. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
5. ibu mengatakan tinggal bersama suami dan 1 orang anak
6. Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesaadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 120/70
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36 C
Rr : 80x/menit.
2. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : Mesochepal, rambut panjang lurus, bersih tidak
berketombe.
b. Muka : tidak oedem, tidak pucat
c. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
d. Hidung : simetris, tidak ada penumpukan sekret, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen
f. Mulut : bibir tidak pecah-pecah, tidak stomatitis, tidak caries gigi
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan
vena jugularis
h. Dada (mamae) : membesar, keluar kolostrom, areola menghitam,
puting menonjol
i. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, kandung kemih
kosong
j. Uterus : TPU dua jari dibawah pusat
Konsistensi : keras
Kontraksi : baik
k. Ekstremitas atas : simetris, tidak oedem, tidak sianosis, tidak ada
kelainan
l. Genetalia :
o Perenium : laserasi derajat II, dilakukan
penjahitan jelujur
o Pengeluaran :
Lochea : lochea rubra
Warna : merah
Bau : amis
Jumlah : ± 50 cc
Konsistensi : cair
m. Anus : tidak ada hemoroid
3. pemeriksaan khusus/ pemeriksaan obstetri
a. inspeksi
muka : tidak oedem, tidak pucat
payudara : membesar, oreola menghitam, kolostrum sudah keluar,
puting menonjol
b. palpasi
abdomen : uterus : TFU 2 jari dibawah pusat
konsistensi : keras
kontraksi : baik
Payudara : tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan.
4. pemeriksaan penunjang : -
II. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa Nomenklatur
Ny. S. PIII Ao. Umur 29 tahun, 2 jam post partum.
Data Dasar :
a. DS : Ibu mengatakan bernama Ny. S
Ibu menagatakan ini persalinan yang ketiga, tidak pernah
keguguran.
Ibu mengatakan berumur 29 tahun.
Ibu mengatakan melahirkan 2 jam yang lalu.
b. DS : Ku : baik
Kesadaran : Composmentis.
TTV :TD : 120/80 mm Hg.
Suhu : 36 c.
Nadi : 80x/menit.
Rr : 24x/menit.
Mammae : Membesar, keluar kolestrum, areola
menghitam, puting menonjol.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, kandung
kemih kosong.
Uterus :TFU 2 jari dibawah pusat.
Konsistensi : Keras.
Kontraksi : baik.
Genetalia : – Perinium : Laserasi derajat II dilakukan
penjahitan jelujur.
- Pengeluaran : Lochea : Lochea Rubra.
Warna : Merah.
Bau : Amis.
Jumlah : ± 50cc.
Konsistensi : Cair.
2. Diagnosa masalah :
-
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL.
-
IV. IDENTIFIKASI ANTISIPATORY.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar